本期专家
高 亮
上海市第十人民医院
神经外科主任，主任医师， 博士生导师。
国家卫健委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会委员兼神经外科危重症学组组长，中华医学会神经外科分会重症管理协作组副组长，国家卫生健康委员会脑功能评估专家委员会副主任委员，国家创伤中心颅脑创伤学组副主任委员，中国医师协会毕业后教育神经外科专家委员会委员，中华医学会肠内、肠外营养分会营养通路学组副组长，中国研究型医院学会神经外科神经重症专业委员会副主任委员，中国神经科学学会神经损失和康复分会副主任委员，上海市中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员等，担任中华神经创伤杂志副总编辑，中国神经精神杂志审稿专家。
以最高票数当选2017年度“长三角最受喜爱仁心医者”称号，2019年获得上海市“尚医”医德风范奖，2020年荣获“上海好医生”称号，2021年荣获第四届上海市“仁心医师”奖。
主编《神经危重症医学》，主译《颅脑创伤和脑科危重症治疗学》，主译《神经介入技术》，副主编《现代颅脑损伤学》、《神经重症监护》，参编著作35部，发表SCI和中文论文109篇。
前言
神经重症患者普遍存在进食障碍及机体能量高消耗状态，此时如营养管理不佳则会显著增加患者发生不良临床结局的风险。
在急性神经系统损伤后，危重患者会出现交感神经兴奋及高代谢和高分解代谢状态，营养需求显著增加。如创伤性脑损伤患者在损伤发生后会出现能量消耗显著增加（平均140%REE）、负氮平衡长期持续（持续长达4周）、水钠潴留、血糖控制不佳及免疫功能障碍等现象。因此，早期营养支持治疗对缓解重症疾病状况下恶化的分解代谢和炎症级联反应非常重要，可以降低神经重症患者的致残率和死亡率。
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需要营养干预的人群
据2018年ESPEN指南报道，预计ICU住院时长超过48小时的重症患者都存在发生营养不良的风险。
营养不良与患者不良预后显著相关，为改善患者临床结局，建议在所有神经重症患者中进行营养状况评估。目前广泛应用的营养评估方法包括：营养风险筛查2002（NRS 2002）评分和重症患者营养风险（NUT.I.）评分，其中NUTRIC评分在神经外科中的应用更为广泛。当NUTRIC评分≥5分或NRS 2002评分≥3分时，患者存在营养不良的风险较高，建议营养支持治疗。
图1. NUTRIC评分
图2. NRS 2002评分
营养支持治疗方式及治疗时机的选择
神经重症患者普遍存在不同程度的胃肠道功能障碍，胃肠耐受性较差，原因如下：在脑肠轴调节反应中，早期中枢神经系统损伤的应激反应传导至肠道引起肠道黏膜缺血再灌注损伤及植物神经损伤，导致肠道消化功能受损、吸收功能减弱等继发性胃肠道功能障碍的发生，随后肠道菌群失调，肠道微生态改变。
肠内营养指通过胃肠道提供机体代谢所需营养物质及其它各种营养素的营养支持方式，其可以维持胃肠道功能和结构的完整性，刺激胃肠道蠕动及营养物质的吸收；同时，其模拟正常生理进食的特性可以避免肠道菌群失调的发生，并有利于预防与肠外营养相关的感染性和代谢性疾病的发生。
肠内营养在维护肠粘膜屏障功能和肠道免疫作用方面具有更多...势，因此在神经重症患者中，推荐采用早期肠内营养支持治疗。根据美国肠内肠外营养协会（ASPEN）指南推荐， 对于不能自主进食的重症患者，在发病24-48小时内给予早期肠内营养支持治疗。2018年欧洲重症营养指南（ESPEN）也建议， 对于不能自主进食的危重症患者，在排除肠内营养禁忌症后，于48小时内给予早期肠内营养。对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的患者，经过营养评估后可尽早进行适宜的肠内营养支持。
对于存在肠内营养禁忌症且具有高营养不良风险的患者，早期相对积极的肠外营养优于无任何营养治疗；因此，当患者存在肠内营养禁忌症时，建议患者在入住ICU后3-7天内尽早启动全肠外营养，1周内先给予低热量TPN（≤20K.aL.Kg/d或目标能量需求的80%），再逐步过渡至足量肠外营养。对于急性神经损伤后第4天肠内营养仍无法摄入目标能量60%的患者，应于第5天开始给予支持性肠外营养（SPN），即肠内营养不足时，部分营养素由静脉途径来补充的混合营养支持治疗方式，目的是为满足目标能量需要。同时，对于入住ICU第1周内不能耐受足量肠内营养的患者，也可根据患者疾病状况不同个体化评估启动肠外营养的风险和获益，考虑启动支持性肠外营养。
影响营养支持治疗效果的因素
多种因素会影响神经重症患者的营养状态，包括摄入不足、代谢状态改变、胃肠道功能障碍及肠道菌群失调等等。其中，包括腹泻在内的胃肠道功能障碍与肠道菌群失调互为因果、恶性循环，显著影响患者的营养支持效果。
据报道，ICU肠内营养支持期间腹泻的发生率约为48.6%-95%，约20%-40%的患者因严重腹泻而被迫中断肠内营养支持。考虑到早期营养支持策略不合理及不充分会显著导致患者营养状况受损，出现体重下降、微量营养素缺乏、血糖及血脂异常、消化吸收障碍及免疫受损，最终影响患者预后，增加不良临床结局发生率。因此，在进行肠内营养支持治疗过程中， 应注意监测及评估患者胃肠道功能状态并采取措施减少胃肠道功能障碍的发生，如调整喂养方式（喂养类型、喂养速度、温度等）、注重肠内营养配方选择等。
肠内营养配方选择
肠内营养配方的选择应根据患者疾病特征及胃肠道功能状态进行选择。如对胃肠道功能正常患者，首选富含膳食纤维的整蛋白标准配方；对于糖尿病病人，选择糖尿病配方；对高脂血症或血脂增高患者，选择单不饱和脂肪酸配方；对于高分解、高代谢状态的患者，选择高蛋白配方；对液体摄入量有限制的患者，可选用高能量密度配方；对消化或吸收功能障碍的患者，可采用短肽配方，短肽配方能有效维护肠屏障功能，具有更好的肠道耐受性；为预防及减少腹泻等胃肠道功能障碍，可在肠内营养配方中补充可溶性膳食纤维等其他营养素成分。
在神经重症患者中，肠内营养支持治疗的 目的包括以下两点：
（1）补充能量及蛋白质；
（2）保护胃肠道屏障功能、减少肠道菌群移位，进而促进胃肠道功能恢复。
在肠内营养支持治疗期间，减少胃肠道功能障碍的发生可以明显改善患者预后。既往研究证实，含膳食纤维半乳甘露聚糖（PHGG）的肠内营养配方可有效减少ICU及术后患者肠内营养相关性腹泻；使用含PHGG的肠内营养配方预防ICU及术后患者肠内营养相关性腹泻是有效的。
此外，2010 ESICM专家工作组指南、2016年ACG指南、2016年ASPEN指南及2018年中国重症患者早期肠内营养临床实践专家共识等国内外指南也推荐： 使用含有可溶性膳食纤维的肠内营养配方能够显著降低重症患者发生包括腹泻在内的胃肠道功能障碍的发生，最终改善重症患者的营养状况及临床结局；但对于持续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳的患者应谨慎，在严重肠道缺血或严重胃肠动力障碍的高危患者中应避免使用含可溶性与不可溶性纤维的配方。此处提到的膳食纤维是人体所必须的营养物质之一，指在小肠内无法被消化吸收，而在大肠内能够被部分或全部发酵的具有食用性的植物性成分及其类似物的总称。
膳食纤维分为 可溶性膳食纤维与 不可溶性膳食纤维两种。目前指南广泛推荐在重症患者中使用可溶性膳食纤维（如半乳甘露聚糖/PHGG等）作为肠内营养配方的补充。其具有良好的水溶性，作用包括维持肠道菌群和肠道微生态、改善肠道酸碱性、刺激肠道运动促进排便等。
总体而言，可溶性膳食纤维的作用主要是利用肠道益生菌酵解产生短链脂肪酸从而促进肠道益生菌的生长繁殖，改善肠道微生态，进而改善机体免疫功能及介导免疫炎症反应下调。不可溶性膳食纤维不能被大肠内微生物所酵解，具有预防便秘作用，而神经重症患者广泛存在胃肠道动力障碍，因此不可溶性膳食纤维使用具有一定的限制。
神经重症患者营养需求
神经重症患者在病程的不同时期对能量的需求变化较大，影响代谢的因素众多，包括体温、肌张力、机械通气、用药、镇静镇痛状态等等；同时，多数神经重症患者具有高代谢及高消耗的特点，早期营养支持及能量达标的程度对患者预后会产生显著影响。建议在神经重症患者的营养支持治疗中，实行量出为入的方式设定能量支持目标。
有条件的机构采用间接能量测定方法判断患者能量需求量及蛋白供给量，从而达到个体化营养支持治疗的目标。对不具备间接能量测定条件的机构，可采用经验估算法，根据患者疾病状态及ASPEN指南推荐的公式确定能量需求量。
此外，值得注意的是，因为多数神经重症患者神经损伤后的高分解代谢状态与显著的蛋白水解和肌肉丢失相关，导致机体对蛋白质的需求增加，因此， 高蛋白质摄入对抵抗高代谢状态而言是必须的。在进行肠内营养支持治疗时，需要考虑补充蛋白质。
目前已有的各项临床指南建议可在急性期将蛋白质目标设定为1-2g/kg/d（使用实际体重计算），如DGEM指南推荐的1-1.2g/kg/d、ESPEN指南建议的1.3g/kg/d和ASPEN指南推荐的1.2-2g/kg/d。
根据患者所处临床状况和接受治疗的不同，根据理想体重计算的蛋白质需求也有所不同：在卒中患者、急性肾损伤和肝衰竭患者中，蛋白质需要量为1.2-2g/kg/d；在接受血液透析的患者中，蛋白质需要量为1.2-1.5g/kg/d；在TB.患者中，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg/d；在接受CRRT治疗的患者中，蛋白质需要量为2-2.5g/kg/d。推荐在重症状态未得到改善的急性期采取逐步递增的方式增加蛋白供给水平。
总结
神经重症患者的营养支持治疗有其特殊性，在营养支持治疗过程中，应该根据疾病状态、机体代谢状态及营养需求的不同制定个体化的营养支持治疗方案。
由于脑肠轴的存在，在急性神经系统损伤后容易发生胃肠功能紊乱及肠道菌群失调，而肠道内菌群改变及肠道菌群移位等将导致机体产生二次打击。因此，在制定肠内营养支持治疗方案时，要采取措施（如早期启动肠内营养、选择适宜的肠内营养配方、在肠内营养配方中添加可溶性膳食纤维作为补充等）保护胃肠道屏障功能、减少肠道菌群移位，进而促进胃肠道功能恢复，最终改善患者结局。
参考文献：（上下滑动查看）
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